Rehabansökan - Prostatacancer

Önskat rehabprogram*

Möjlighet att åka på annat rehabprogram*

Nej

Beskriv kortfattat din fysiska och psykiska hälsa

Har du något funktionshinder eller andra fysiska besvär?*

Nej

Beskriv kortfattat din sociala situation

Arbete/sjukskrivning

Vad har du för förväntningar på ett rehabprogram?

Närmast anhörig/kontaktperson

För- och efternamn*

Telefonnummer*

Ja tack, jag vill gärna prenumerera på CancerRehabFondens nyhetsbrev

CancerRehabFonden samlar in och behandlar dina data i förenlighet med den Allmänna dataskyddsförordningen ("GDPR"). Läs mer om detta i vår integritetspolicy: https://www.cancerrehabfonden.se/om-oss/privacy-policy.
För att kunna hantera din rehabansökan lagrar CancerRehabFonden de hälsouppgifter som du lämnar i din ansökan. Då dessa uppgifter räknas som känsliga personuppgifter är vi extra noga med hur dessa behandlas och lagras. Vi har vidtagit skyddsåtgärder och har en högre säkerhet för de system/register där personuppgifterna behandlas och det är endast behörig personal som har tillgång till dessa. Vi kan komma att dela uppgifterna med de rehabaktörer som anordnar våra rehabveckor..

Information om hur vi behandlar dina personuppgifter hittar du i vår integritetspolicy.

Ja, jag accepterar villkoren

Rehabansökan Prostatacancer

Ansökan